AINTS

Una corretta analisi per la gestione del rischio non può ovviamente prescindere dall’errore. Ma una definizione prettamente dualistica, dove l’errore c’è o non c’è, dove si punisce o premia, non è più accettabile.

Questa semplificazione troppo radicale non può più reggere il passo della progressiva complessità ed automazione di molti sistemi complessi socio-tecnologici.
Perché un singolo software, un’azienda, un apparato, può essere compreso solo se inserito in un più vasto sistema il cui funzionamento deve esser visto da una prospettiva sistemica.

Non sbaglia l’individuo ma fallisce il sistema.

A parità di conoscenza, solo alcuni accumulano esperienza.
Di questi, solo alcuni divengono creativi, nel senso produttivo del termine.

Ogni anno negli Stati Uniti, per errori commessi dai professionisti sanitari in , muoiono tra 44.000 e 98.000 cittadini americani, un numero di decessi che rappresenta la settima causa di morte per quel paese. In molti di questi casi più che la mancanza di dispositivi di sicurezza e prevenzione del rischio, ciò che ha condotto ad incidenti importanti è stata un’attività decisionale non in linea con le esigenze del . Quindi non per dolo, non per colpa, ma per una comprensione non-corretta delle azioni da intraprendere.

Ancora, tali comprensioni non-corrette molte volte non possono e non devono assolutamente essere addebitate all’operatore front-line, ad esempio ad un , perché egli stesso non aveva sentore delle necessità a cui ottemperare. Perché non propriamente formato ad avere sufficiente consapevolezza situazionale. Molte volte gli stessi protocolli non prevedevano “interpretazione”, né possibilità di deviare dalla prassi consolidata.

Le abilità non tecniche possono aiutare a sopperire a tale manchevolezze.

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Foto: Hospital Piccole Figlie - In sala operatoria: Ortopedia.
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