Professional GP

لو انت قاعد في الاستقبال
وفجأة جالك طفل بيتشنج تعمل ايه
اول حاجة تفكر ازاي افك التشنج وبعد كدا شوف هتعمل ايه في
Differential diagnosis بتاعك
زي ماكلنا اتعلمنا
رقم واحد حط الطفل على جنبه
Abc
افتح air way
حط اكسجين
ركب كانيولات
طب الولد لسه بيتشنج
التدرج الطبيعي
نيوريل
دورميكم
ايبانوتين
طب المتوفر في المستشفيات دلوقتي دورميكم هيتحل ازاي
هتحل الواحد سم مع اربعه سم ملح وتدي شرطة لكل كيلو
يعني لو طفل عشرة كيلو
هتحل سم مع اربعه سم ملح وتدي سم واحد للعشرة كيلو
مهديش هتدلود الايبانوتين على ١٥ مجم وبعد كدا maintenance على خمسه
طيب الولد هدي هتعمل ايه
الحجات اللي تفكر فيها ايه
Febrile convulsions
Cns infection
Head trauma
Electrolyte disturbance
Hypoglycemia
Epilepsy
Other causes as inborn errors of metabolism
اشهر حاجه هتقابلك هي febrile convulsions
وصفه هو المشخص الأساسي
هيقولولك الولد كان سخن جدا وفجأة التشنج
عمره من ست شهور لست سنين
Generalized convulsions
مفيش post ictal
وعادة التنشج مش بيطول وبيفك لوحده
ولو فحصت الطفل هتلقى focus of infection
زي التهاب باللوز أو التهاب أذن
في حاجة من دي ممكن تختل اه بيحصل وفي الحاله دي بتسميها atypical febrile convulsions والطفل لازم يتحجز تحت الملاحظة عالاقل ٢٤ ساعه
وعلاجه هو علاج السبب
طيب مطلعش febrile
ولقيت الولد بعد التشنج غاب عن الوعي وفي تاريخ مرضي في العيلة لوجود epilepsy ومش اول مره تحصل للطفل
فانت كدا المفروض تعمل eeg علشان تتأكد من وجود epilepsy أو لا
في أثناء دا انت بتكون سحبت الروتين بتاعك
Cbc
CRP
Na,k,Ca,mg
Rbs
من اشهر الأسباب اللي تعمل convulsions
هو electrolyte disturbance وأشهرهم Ca وعادة هتشوف ال carpopedal spasm ودول مشهورين اوي في الأطفال اللي بيغسلو كلى
الصوديوم والبوتاسيوم ممكن يظهرون معاك بمشاكل غالبا في حالات ال ge وتصليح التشنج بعلاج السبب
طيب مفيش electrolyte disturbance والولد مش سخن ولا حاجه
ومفيش اعراض تانيه غير شوية ترجيع معاه
فانت لازم تاخد هيستوري كويس اوي علشان تستبعد head trauma
وميكونش في hemorrhage هو السبب ولو لقيت بتحول الطفل لجراحة مخ واعصاب
وأوقات تانيه يتعمل MRI علشان لو في مشاكل تانيه لاقدر الله زي tumors
طيب مفيش كل دا
وجايلك طفل سخن وترجيع مع bulging fontanelle ولو كبير شويه هيبقى في صداع
ال cbc,CRP مبينين أن في infection محترمه
على طول تفكر في cns infection
أشهرهم
Meningitis
مع اللي فوق هتلقى
Neck rigidity،+kernigs sign,+brudziniski
وطبعا التشخيص عن طريق lp
طيب مفيش
غير disturbed concsious مع fever وممكن تبقى mild مع تشنج أو inability to walk
هتفكر في encephalitis وطبعا تشخيصها lp ,MRI
اخر حاجه inborn errors of metabolism ودا عادة طفل هيبقى متشخص بدري لأن مشاكله كتير وأهل الطفل هييجو يقولك عنده كذا
يارب اكون قدرت ابسط الموضوع

🚺 Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia

IV iron preparation ...

🚺 IV iron :-
It's very toxic to tissues and organs and complement system of the human body ...
علشان كده مستحيل تقدر تعطيه لمريضة ويكون سايب كده في الدم ( حر طليق في الدورة الدموية ) ،

⏪ في ال Anaphylaxis العادية :-
بيحصل انه اي حاجة دخلت الجسم وعملت reaction فعملت اللي ده عن طريق تنشيط Immunoglobulin E ؛

طب الحديد الوريدي بيعمل Anaphylaxis ازاي ؟ :-
عن طريق Activation of the complement 3&5 ؛
بعدها يطلع ال Histamine ؛
بعدها يحصل Vasodilation ؛.
بعدها يزود ال tissue permeability؛
بعدها يحصل edema في معظم أنحاء الجسم ....الخ

🚺 How do we protect the patient from IV iron ?
احنا لازم نعالج نقص مخزون الحديد ولازم نعالج انيميا نقص الحديد ؛
والحالات مش قادرة تتحمل الحديد الفموي ؛

عملت ايه الشركة المصنعة للحديد ؟
عملت تغليف لهذا الحديد الوريدي ،
والغلاف ده اسمه Carbohydrate shell او stabilizer ؛
والقصة دي بدأت تقريبا من الخمسينات وفضلت الشركة تطور في هذا الغلاف الي العام 2010 تقريبا ؛

التغليف ده محكم لدرجة انه لا يسمح بتسريب الحديد في الدم ويبقي حر طليق ؛
ولكن هذا الغلاف المحكم متفاوت في درجة التغليف ؛ ازاي ؟
في غلاف غير محكم ١٠٠ في المية ؛
وهناك انواع محكمة الغلق تماما ؛
وهناك انواع وسط ؛

وهو ده سبب انتشار الأنواع المختلفة في السوق من الحديد الوريدي ؛
المنتج القوي هو المنتج المحكم الغلق تماما الذي لا يسمح بتسريب الحديد في الدورة الدموية ؛

❇️ IV iron preparation :-
1- Fe- Saccharide
2- Fe- Dextran ( HMWD )
3- Fe- Dextran ( LMWD )
4- Fe- Gluconate
5- Fe- Sucrose ( Ferosac )
6- Fe- Ferumoxytol ( Ferinject )..

اكتر منتج محكم الغلق في الأنواع دي طبعا بلا منافس هو ال Fe- Ferumoxytol او ال Ferinject ؛
اللي بعده هو ال Fe- Sucrose او ال Ferosac ؛

حلو كده ؛ ركز معايا من فضلك :-
لو الحديد الوريدي حصل له تسريب في الدم ؛ هيحصل ايه ؟
ابدا ولا حاجة ؛
لانه ال Macrophages هتبلعه فور نزوله الدم ( ده جزء منه ) ؛
اما الباقي هيروح يلتصق بال Transferrin لانه ال Transferrin ال molecule الواحد بيمسك فيه عدد ٢ iron molecule ؛

طب فين المشكلة ؟؟؟
انا خايف من ايه وانا معلق الحديد الوريدي للمريض ؟

❇️ Rate and extent of phagocytosis ...
دي خاصية مهمة جدا جدا خاصة بال Macrophages ،
ولازم تبقي عارفها وحافظها زي اسمك ؛

لانك لو مش فاهمها ولا عارفها ممكن تموت المريضة من الحديد الوريدي اللي انت بتعرضه عليها وانت كمان مش عارف هي ماتت ازاي ،
بلاش ماتت ؛ بس علي الاقل تبقي فاهم ازاي حصل لها Anaphylaxis ؟

كلمة rate معناها ال Macrophages تقدر تبلع اد ايه حديد في الثانية او الدقيقة ؛
كلمة extent معناها ال Macrophages تقدر تبلع اد ايه حديد بس total يعتبر لو قدرة ال Macrophages انها تبلع 20 ميلليجرام total والحديد اللي اتسرب في الدم كان اكتر من 20 ميلليجرام معني كده انه في خطورة بالغة علي هذه المريضة ؛؛

علشان كده ....
ال Anaphylaxis او ال toxicity ممكن تحصل علي مرحلتين :-
الاولي يحصل Anaphylaxis مباشرة وانت معلق الحديد ؛
كده انت عديت ال rate of phagocytosis ؛

المرحلة التانية :-.
هيحصل toxicity بس في الجرعات الأخيرة من نقل الحديد الوريدي ،
لانه ال Macrophages بتكون حصل لها تشبع من الجرعات السابقة ؛
ازاي ؟
مثلا المريضة محتاجة 10 امبولات ؛
وحضرتك متعود علي ال Malpractice قمت مديها 20 امبول حديد ؛
كده انت عديت ال extent of phagocytosis وبالتالي حصل toxicity او Anaphylaxis ؛

تعالي بقي نتكلم شوية عن المنتجات :-
1- Fe- Saccharide
2- Fe- Dextran ( HMWD )
3- Fe- Dextran ( LMWD )
4- Fe- Gluconate

الأنواع الأربعة دول تنساهم تماما ولا تقدمهم لأي مريضة نهائيا ؛
بس تبقي عارف الأسماء طبعا ؛
ولو لقيت زميلك او زميلتك بتعمل كده عرفها الصح بطريقة علمية ؛

ليه بلاش الأنواع الأربعة دول ؟
لانه الحديد الوريدي هنا غير محكم الغلق والتسريب بيكون عالي حتي لو التزمت بتعليمات الشركة المصنعة !!!!!
والتسريب ده غالبا بيعدي ال rate & extent of phagocytosis of Macrophages ؛
وهو ده سبب ال Anaphylaxis & toxicity اللي بتحصل معاهم ...

لذلك لما كنا بنستخدم الحاجات دي زمان كنا بنعلق الحديد مثلا ال Low molecular weight Dextran او LMWD زي ال Cosmofer مثلا كنا بنعلق 100 مجم فقط في اكتر من ٤ ساعات وبرده كان بيحصل reaction ،

لو بتستخدم ال Fe- Gluconate كنا بنعلق 125 مجم في حوالى ساعة ؛

5- Fe- Sucrose ( Ferosac )
6- Fe- Ferumoxytol ( Ferinject )
حديد وريدي محكم الغلق تماما ؛
نسب التسريب في الدم قليلة جدا لا تذكر ولا تسبب مشاكل ؛
يعني ال stability بتاعتهم عالية جدا جدا ؛
الأفضل طبعا هو ال Ferinject لانه very very stable بس غالي للأسف ؛
لو مش متوفر ممكن تستخدم Ferosac ؛

تخيل حضرتك لو عندك Ferinject :-
ممكن تستخدم او تعلق 1000 ميلليجرام في 250 مل محلول ملح في 15 دقيقة فقط وكافية لمدة أسبوع !!!!
بس غالي زي ما قلت لك فوق ؛

ال Fe-Sucrose او ال Ferosac ممكن تعلق 200 مجم في 200 ml محلول ملح في 30 دقيقة يوم بعد يوم ،،،،

🚺 Dose calculation of IV iron ;-
عندنا معادلة شهيرة ومعروفة للجميع ؛
- Iron needed in mg :-
2.4 × pre- pregnancy weight in kg × Hb deficit + 500

انا ضد الحفظ لانه الطب يفهم ولا يحفظ ؛
انا مش عايزك تحفظها لأنك هتنساها ؛
لازم تفهم المعادلة دي لازم ؛
الارقام دي جت من فين ؟
- 2.4 :-
هي ناتج ضرب ٣ حاجات في بعض :-
الاولي ؛-
هي ال iron content الموجود في الهيموجلوبين Hb ودي تقريبا 0.0034 ،
iron content of Hb = 34%

الحاجة التانية :-
هي وزن ال blood volume في الجسم البشري ودي تقريبا 0.07 ؛
Blood volume = 7% of the body weight ..

الحاجة التالتة :-
هي تحويل الحديد من جرام لكل dL الي ميلليجرام لكل ليتر ؛
لانه امبولات الحديد بالميلليجرام ؛
Conversion from 1 g/ dl to 10000 mg/L = 10000
لو ضربت ال ٣ حاجات دول في بعض يطلع لك ناتج 2.4 ؛

- Hb deficit = 11- actual Hb
- 500 :-
Amount of iron needed to replenish iron stores is ( 500 mg ) ...

للتسهيل :-
في معادلة اخري ؛
- Hb deficit × 150 + 500
جت منين ال 150 ؟
- the amount of IV iron needed to raise Hb level by 1 gm % is 150 mg IV iron ....

🚺 Guidelines Recommendation :
1️⃣ No need for IV iron infusion in pregnancy unless it's clearly indicated and only in the second or third trimester .

2️⃣ Administration should be carried out by only well trained staff for proper evaluation and management of Anaphylactic and anaphylactoid reactions .

3️⃣ The famous practice of giving the patient a small test dose to predict how the patient will respond when the full dose is given :-
Its NOT a reliable way ...

- Test dose is NO longer recommended ..
انا بقول بأعلي صوت للجميع هذا يعتبر Malpractice ويجب البعد عنه فورا ،
طب ليه؟
لانه ال small dose دي هتبلعها ال Macrophages بسرعة وبمنتهي السهولة ؛
انت كده سهلت مهمة ال phagocytosis وانت مش واخد بالك ؛
بس مع ال full dose ممكن يحصل Anaphylaxis وانت فاهم انه الست دي مفيش عندها حساسية من الحديد !!!!

4️⃣ Be Careful :
- patients with known allergic conditions ,
Patients with immune or inflammatory conditions ,
Patients with severe asthma , eczema ...
خلي بالك جدا وانت بتتعامل مع النوعية من المرضي اثناء استعمال الحديد الوريدي لانه ال Risk بيكون عالي جدا ..
=========================
د /عبد الله موسي

سيناريو متكرر
Female 60 y presented to the clinic by headache only ,no other symptoms
Past history of hypertension
ضغطها دلوقتي 200/110
بتاخدي اي للضغط ياحاجه
بتاخد concor 5 mg ده bisoprolol (BB)

No symptoms or signs of End organ damage

الموضوع ده متكرر جدا
هنقول للمره المليون
Beta blockers are not first line antihypertensive
الا لو في indication تاني ليها غير الضغط

أو عيان ضغط وبياخد
ACEI or ARBs+ CCB + thaiazde diuretic
ولسه ضغطه مش متظبط
ممكن تضيف ال beta blocker مع ال triple combination