Adam Roumani, MD

ANESTHESIE ET PEDIATRIE

🟢 L'anesthésie de l'enfant reste un terrain très particulier. Comme on nous dit souvent depuis notre 5e année de médecine "l'enfant n'est pas un adulte miniature" est c'est d'autant plus vrai en anesthésie.

🟢Lorsqu'un enfant est programmé pour une chirurgie, en général on opte pour une anesthésie dite "inhalatoire", c'est-à-dire que l'on va utiliser un anesthésique inhalé pour endormir l'enfant et non pas un anesthésique intraveineux.

🟡 L'anesthésique inhalé le plus utilisé chez nous est le Sévoflurane, c'est un agent liquide qui sera ensuite vaporisé par le respirateur d'anesthésie pour se mélanger avec l'air et l'oxygène que le patient respire. Il possède un délai et une durée d'action assez courte, ce qui fait que, pour des chirurgies courtes, il permet un réveil rapide, dès que l'on arrête de l'administrer.

⚠️L'enfant est différent de l'adulte sur deux plans :
➡️➡️D'une part il possède une capacité résiduelle fonctionnelle basse, c'est-à-dire que même lorsqu'il est bien préoxygéné, il possède peu de réserve respiratoire.
➡️➡️D'autre part il possède une hyperréactivité physiologique, ce qui l'expose au risque de bronchospasme et de laryngospasme en cas de stimulation douloureuse si l'anesthésie est trop légère.

🔴Chez l'enfant, il faut donc éviter, interdire même, toute stimulation nociceptive avant que l'anesthésie ne soit optimale. Même la prise d'une voie d'abord est proscrite !

🟢Une fois l'enfant endormi bien endormi, on peut finalement prendre une voie d'abord pour continuer notre induction anesthésique, et entamer la gestion des voies aériennes.

⚫️Le maître de mot de l'anesthésie c'est la sécurité. Le rôle principal du médecin anesthésiste-réanimateur est de s'assurer que le patient soit en sécurité durant toute l'intervention chirurgicale, que ce soit sur le plan hémodynamique, respiratoire mais également sur le plan psychologique et algique.

❗️C'est pourquoi, il est nécessaire pour nous d'avoir les connaissances physiologiques et pharmacologiques complètes pour prendre en charge correctement notre patient.

Restez curieux !

L'anesthésie générale, c'est quoi ?

🟢 C'est un état induit et réversible, comparable au sommeil, ou au coma, qui permet la réalisation d'un acte chirurgical ou instrumental. Ses 3 principaux impératifs sont l'hypnose (perte de conscience), l'analgésie (l'absence de douleur) et l'amnésie (perte de mémoire).

🟢 L'anesthésie générale (notée AG) est induite par des médicaments, et dans la majorité des cas, c'est l'association de 3 familles de drogues :

➡️Les hypnotiques : tels que le propofol, le thiopental ou l'étomidate.
➡️Les curares : qui permettent une myorelaxation, notamment durant l'intubation.
➡️Les morphiniques : qui permettent une analgésie durant l'intervention.

🟢 Les drogues d'anesthésie possèdent, une fois associées et à certaines doses, un effet secondaire majeur et constant : L'APNEE. Ce qui fait qu'un patient sous anesthésie générale doit bénéficier d'une assistance respiratoire : il est intubé et ventilé.

🟢 Par ailleurs l'anesthésie générale n'est pas un acte de routine. Chaque patient, chaque comorbidité, chaque type d'intervention, possède ses propres indications en matière de choix des médicaments, de dosage, et d'associations.

🟢 Il existe des anesthésies générales qui sont "légères", on parle de SEDATION (plus ou moins profonde) et dans ce cas le patient peut maintenir une respiration spontanée durant l'intervention.

❗️A noter que le péri-opératoire est un déterminant majeur de l'anesthésie générale. Ce qui se fait avant l'anesthésie (la consultation, la prémédication) et ce qui se fait après (l'analgésie multimodale, le réveil) sont tout aussi importants pour éviter toutes sortes de complications au patient.

⭕️ Le travail du médecin anesthésiste-réanimateur s'étend du préopératoire au postopératoire en passant par l'anesthésie au cours de l'intervention. Il doit connaitre le patient dans sa globalité pour lui proposer un protocole anesthésique adapté, et lui permettre d'effectuer son opération en toute sécurité.

Syndrome d'Alport et anesthésie...

Le syndrome d'Alport est une maladie gonosomique récessive liée à l'X, qui entraine un trouble de la synthèse du collagène de type IV (qui entre dans la composition de la membrane basale). Il se caractérise par l'association d'une surdité, de troubles visuels et d'une glomérulopathie d'évolution rapide vers l'insuffisance rénale.

Nous avons reçu un patient de 28 ans atteint d'un syndrome d'Alport, greffé rénal, au stade d'insuffisance rénale terminale (créatinine à 57 mg/L, clearance à 12), sous immunosuppresseurs. Le traitement s'est compliqué d'un lymphome digestif, qui a ensuite perforé le grêle et donné une péritonite aiguë. Le patient a du être opéré dans le cadre de l'urgence.

Plusieurs impératifs sont nécessaires pour personnaliser la prise en charge anesthésique de ce patient :

- Contrôler la fonction cardiaque, pulmonaire et rénale lors de la visite préopératoire et vérifier le taux de plaquettes (car thrombopénie souvent associée).

- Diminuer les doses des opioïdes, car leur métabolisme et leur élimination est rénale.

- Préférer des hypnotiques qui offrent une bonne stabilité hémodynamique et éviter les hypotensions profondes et durables à l'induction, afin de maintenir la perfusion du greffon rénal.

- Les curares à élimination rénale peuvent être utilisés à l'induction si un antagoniste est disponible.

- Eviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le cadre de l'analgésie multimodale du fait de leur néphrotoxicité.

Au final l'intervention s'est très bien passée, l'équipe de chirurgie a fait un travail exceptionnel, et notre équipe de d'anesthésie-réanimation a pu gérer l'hémodynamique du patient sans incident.