Preparing for Intern eiei

ER
Anaphylaxis(Med/Ped)
อ้างอิง แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่มีการแพ้ชนิดรุนแรง

อาการและอาการแสดงทางคลินิก (Symptoms and signs)
ระบบผิวหนัง
ผิวหนัง 90%ผื่นลมพิษ และ angioedema 85-90%
ผื่นแดง 45-55%
คันโดยไม่มีผื่น 2-5%
ทางเดินหายใจ
หอบเหนื่อย หายใจเสียงหวีด 45-50%
การบวมของระบบหายใจส่วนบน 50-60%
เยื่อบุจมูกอักเสบ 15-20%
หัวใจและหลอดเลือด
เวียนศีรษะ เป็นลม ความดันโลหิตลดลง30-35%
ทางเดินอาหาร
คลื่นไส้ อาเจียน อุจจาระร่วง ปวดท้อง 25-30%
ระบบอื่นๆ
ปวดศีรษะ 5-8%
แน่นหน้าอก 4-6%
ชัก1-2%

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ anaphylaxis

ภาวะ anaphylaxis จะถูกวินิจฉัยเมื่อมีอาการ 1 ใน 3 ข้อ ดังต่อไปนี้1. อาการที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน(ภายในเวลาเป็นนาทีหรือไม่กี่ชั่วโมง)ของระบบผิวหนงัหรือเยื่อบุ(mucosal tissue) หรือทั้งสองอย่าง
ร่วมกับ อาการอย่างน้อยหน่ึงอาการดังต่อไปนี้
1.1. อาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล เสียงแหบ หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีด จากหลอดลมที่ตีบตัน มีการทำงานของหลอดลมหรือปอดลดลง เช่น peak expiratory flow (PEF) ลดลง ระดับออกซิเจนในหลอดเลือดลดลง เป็นต้น
1.2.ความดันโลหิตลดลงหรือมีการทำงานของระบบต่างๆล้มเหลวเช่น hypotonia(collapse) เป็นลม อุจจาระ ปัสสาวะราด เป็นต้น

2. มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อดังต่อไปนี้ในผ้ปู่วยที่สัมผัสกับสารท่ีน่าจะเป็นสารก่อภูมิแพ้(เกิดอาการภายในเวลาเป็นนาทีหรือไม่กี่ชั่วโมง)
2.1.มีอาการทางระบบผิวหนงัหรือเยื่อบุเช่นผื่นลมพิษทั่วตัว คัน ผื่นแดงหรือมีอาการบวมของปากลิ้นและเพดานอ่อน
2.2. มีอาการของระบบทางเดินหายใจ เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล เสียงแหบ หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีด
2.3.ความดันโลหิตลดลงหรือมีการทำงานระบบต่างๆล้มเหลวเช่น hypotonia(collapse)เป็นลม อุจจาระ ปัสสาวะราด
2.4. มีอาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น
3. ความดันโลหิตลดลงหลังจากสัมผัสกับสารที่ผู้ป่วยทราบว่าแพ้มาก่อน(เกิดอาการภายในเวลาเป็นนาทีหรือไม่กี่ชั่วโมง)
3.1. ในเด็กให้ถือเอาความดัน systolic ที่ต่ำกว่าความดันปกติตามอายุ หรือความดัน systolic ที่ลดลงมากกว่าร้อยละ30ของความดัน systolicเดิม*
3.2.ในผู้ใหญ่ถือเอาความดันsystolicที่น้อยกว่า 90mmHgหรือความดัน systolicที่ลดลงมากกว่าร้อยละ30ของความดันsystolicเดิม
ความดันsystolicที่ต่ำในเด็ก
น้อยกว่า 60mmHgในเด็กอายุ0-28วัน
น้อยกว่า 70mmHgในเด็กอายุ1เดือน-1ปี
น้อยกว่า 70 mmHg + (2 x อายุเป็นปี) ในเด็กอายุ 1 – 10 ปี
น้อยกว่า 90mmHgในเด็กอายุ11-17ปี

การตรวจทางห้องปฏิบัตกิาร(Investigation)
Anaphylaxis เป็นภาวะท่ีวินิจฉัยจากประวัติอาการแสดง และการตอบสนองต่อการรักษาเป็นหลักการ ตรวจทางห้องปฏิบัติการเพียงเพื่อช่วยในการวินิจฉัยหาสาเหตขุองสารก่อภูมิแพ้ท่ีก่อให้เกิดอาการหรือเพื่อแยกโรคอื่น
1. การตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะ anaphylaxis ด้วยการวัดระดับซีรัมทริปเทส (Serum total tryptase) *ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทุกราย*
ระดับtryptaseเพิ่มเร็วหลังเกิดปฏิกิริยาanaphylaxisโดยมีระดับสูงสุดที่60-90นาทีหลับจากเกิดอาการanaphylaxisและจะขึ้นสูงอยูนานประมาณ5ชั่วโมง ดังนั้นควรส่งตรวจเลือดภายใน1-2ชั่วโมง หรือไม่ควรเกิน5ชั่วโมงหลังเกิดอาการ

2.การตรวจเพื่อหาสารก่อภูมิแพ้ที่อาจเป็นสาเหตุของการเกิดanaphylaxis
2.1 การตรวจปฏิกิริยาภูมิแพ้ทางผิวหนัง (Skin prick test, SPT และ/หรือ intradermal test, IDT) เป็นการตรวจหาสารก่อภูมิแพ้อาจเป็นสาเหตขุองanaphylaxisท่ีเกิดจากปฏิกิริยาผ่าน IgE ควรตรวจหลังจากเกิดอาการเป็นเวลา 4-6 สัปดาห์เพราะการตรวจทันทีหลังจากเกิดanaphylaxisอาจเกิดผลลบลวงจากการที่mastcellsแตกตัว (degranulation) ไปจนหมดในช่วงเกิดอาการ
2.2 การตรวจเลือดเพื่อหา specific IgE antibody

2.3 การตรวจปฏิกิริยาภูมิแพ้โดยการกิน(oral challenge test)
โดยทั่วไปการทำ oral challenge เพื่อหาสาเหตุของการเกิดอาการเป็น gold standard ในการวินิจฉัยภาวะแพ้อาหาร แต่การทดสอบควรทกด้วยความระมัดระวังโดยผู้เชี่ยวชาญ และควรดูแลผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เพราะอาจกระตุ้นให้ผู้ป่วยเกิด anaphylaxis อย่างรุนแรงได้

แนวทางการรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute management)
Airway , Breathing , Circulation , Decontamination
1. Epinephrine(drug of choice) มีฤทธ์ิกระตุ้นทั้ง alpha และ beta adrenergic receptor
ขนาดยา aqueous epinephrine 1:1000 (1 มก./1 มล.) 0.01 มก./กก. หรือ 0.01 มล./กก. IM anterolateral
Max dose 0.3ml(ped) 0.5ml(adult)
ถ้าผ้ปู่วยมีอาการรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อการให้ยาครั้งแรก สามารถให้ซ้ำได้อีก 1-2 ครั้งทุก 5-15 นาที
ขนาดยา epinephrine ท่ีให้ทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง คือ เริ่มต้นท่ีขนาด 0.1 มคก./กก./นาที ใน เด็ก หรือ1-4มคก./นาทีในผู้ใหญ่และปรับขนาดยาตามระดับวามดันโลหิตของผ้ปู่วย

ในกรณีท่ีผู้ป่วยมีภาวะ cardiac arrest สามารถให้ยา epinephrine ทางหลอดเลือดดาแบบ bolus ได้ขนาดยาepinephrineที่ให้ทางหลอดเลือดดำแบบbolusคือepinephrine(1:1,000)0.01มก./กก.ในเด็กเจือจางด้วย saline เป็น 10 เท่า (epinephrine ความเข้มข้น 1:10,000) หรือ epinephrine (1:1,000) 1 มก.ในผู้ใหญ่
2.antihistamine
ยาH1-antihistamineเช่นdiphenhydramineและchlorpheniramineมีฤทธ์ิช่วยบรรเทาอาการผื่นคันทางผิวหนง ส่วน H2-antihistamine เช่น cimetidine, ranitidine มีฤทธ์ิช่วยลดการขยายตัวของหลอดเลือด ลดอาการปวดศีรษะและลดความดันโลหิตต่ำจึงแนะนาให้ใช้ยาทั้งสองกลุ่มร่วมกัน

H1-antihistamine เช่น chlorpheniramine0.25มก./กก./ครั้งในเด็ก(ขนาดสูงสุดไม่เกิน2.5-5มก.)10มก.ในผู้ใหญ่
ทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้าชั้นกล้ามเนื้อโดยให้ทุก 6 ชั่วโมง
H2-antihistamine เชน่ ranitidine 1 มก./กก./ครั้งในเด็ก (ขนาดสูงสุดไม่เกิน 50 มก.) หรือ 50 มก. ใน ผู้ใหญ่ให้ทุก8ชั่วโมงผสมใน5%dextroseจนได้ปริมาณ20มล.ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำช้าๆภายใน5นาที

3. Corticosteroid การให้ corticosteroid อาจมีผลลด protracted และ biphasic anaphylaxis ได้ ดังนั้นอาจพิจารณาให้ corticosteroid ในผู้ป่วยดังต่อไปนี้ได้แก่ผู้ป่วยที่มีภาวะanaphylaxisรุนแรงมีประวัติโรคหืดหรือผู้ป่วยท่ีเคยได้รับsystemic glucocorticoidในเวลาหลายเดือนมาก่อนแต่เนื่องจากยาออกฤทธ์ิช้าจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกท่ีรักษา อาการแพ้ชนิดรุนแรงในระยะเฉียบพลัน

ขนาดยาmethylprednisolone1-2มก./กก./ครั้งในเด็ก(ขนาดสูงสุดไม่เกิน50มก.)หรือ50-100 มก. ในผู้ใหญ่ ทางหลอดเลือดดำหรือกล้ามเนื้อโดยให้ทุก 6 ชั่วโมง
hydrocortisone 4-8 มก./กก./ครั้ง ในเด็ก(ขนาดสูงสุดไม่เกิน 100 มก.) หรือ 200 มก. ในผู้ใหญ่ ทาง หลอดเลือดดำหรือกล้ามเนื้อโดยให้ทกุ 6 ชั่วโมง
prednisolone 1-2 มก./กก./วันในเด็ก(ขนาดสูงสุดไม่เกิน 40 มก.ต่อวัน) โดยการรับประทาน หรือ 30- 50มก.ต่อวัน ในผู้ใหญ่โดยแบ่งให้2-3ครั้งต่อวัน

4.β2-adrenergic agonist ชนิดพ่น ได้แก่ salbutamol มีฤทธ์ิขยายหลอดลมและช่วยลดการอุดกั้นของทางเดินหายใจ พิจารณาให้ยาในกรณีท่ีผู้ป่วย มีอาการไอ หอบ จากการหดเกร็งของหลอดลม ภายหลั
ได้รับยา epinephrine แล้ว
ขนาดยา salbutamol solution (5 มก./1 มล.) 0.03 มล./กก./ครั้งหรือ salbutamol nebule (2.5 มก./ 2.5มล.)1-2nebules/ครั้งพ่นผ่านnebulizerขนาดสูงสุดไม่เกิน2nebules
5. ยาที่ใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับ β-blocker
5.1 Glucagon มีฤทธ์ิกระตุ้นหัวใจและลดการเกร็งของหลอดลมโดยการเพิ่ม cAMP ในเซลล์โดยตรงไม่ผ่าน beta receptor จึงเหมาะสมในการรักษาภาวะ anaphylaxis ในผู้ป่วยที่ได้รับยา beta blocker ซึ่งมักจะทำให้อาการของanaphylaxisรุนแรงและไม่ตอบสนองต่อepinephrineที่ให้ในขนาดปกติได้(ในสถานที่ที่มียา glucagon)

ขนาดยา glucagon 20-30 มคก./กก./ครั้งในเด็ก(ขนาดสูงสุดไม่เกิน 1 มก.) หรือ 1-5 มก./ครั้งในผู้ใหญ่ทางหลอดเลือดดา โดยฉีดช้าๆในเวลา 5 นาที และต่อด้วยการให้ยาทางหลอดเลือดดำอย่างต่อเนื่อง 5-15 มคก./นาที ปรับขนาดยาตามอาการของผู้ป่วย

Obs-gyne
1.Diabetes in pregnancy
Risk factor GDM
1.First degree relative
2.อายุมากกว่า 30 ปี
3.BMI > =25 kg/m2
4.คลอดบุตรเสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุ
5.คลอดบุตรน้ำหนักแรกเกิดมากกว่าเท่ากับ 4 กิโลกรัม
6.คลอดบุตรพิการแต่กำเนิดไม่ทราบสาเหตุ
7.เคยพบเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน

Universal screening
>> 50g GCT at 1st time ANc,2nd GA 24-28 wk(ไม่ต้องงดน้ำงดอาหาร)
200 มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ;ฝากครรภ์ในคลินิกเบาหวาน

ตรวจวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
100g OGTT
1สัปดาห์หลังการตรวจคัดกรองด้วย50 g GCT ผิดปกติ(งดน้ำงดอาหารหลังเที่ยงคืน)
Carpenter & Coustan
1 FBSเมื่อมาถึงรพ. ค่าปกติ < 95 mg/dL
2 FBS 1ชั่วโมงหลังดื่มสลล.น้ำตาล100g ค่าปกติ < 180 mg/dL
3 FBS 2ชั่วโมงหลังดื่มสลล.น้ำตาล100g ค่าปกติ < 155 mg/dL
4 FBS 3ชั่วโมงหลังดื่มสลล.น้ำตาล100g ค่าปกติ < 140 mg/dL
แปลผล ผิดปกติ2ค่าขึ้นไป ฝากครรภ์ในคลินิกเบาหวาน

การดูแลภายหลังการวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์
FBS จาก OGTT
** < 95 mg/dL -ให้คำแนะนำการคุมอาหาร,นัดตรวจติดตามปกติทุก 4 สัปดาห์ , เจาะเลือดปลายนิ้ว ทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ เพื่อตรวจ2hr postpandrial blood sugar ระดับปกติ< 120mg/dL ถ้าควบคุมดี Dx GDM A1 ถ้าควบคุมไม่ดี แนะนำการคุมอาหารเพิ่มเติม Self monitoring blood glucose(SMBG) ถ้าควบคุมดี Dx GDM A1 ถ้าควบคุมไม่ดี >Admit

** > 95 mg/dL -ให้คำแนะนำการคุมอาหาร,เจาะเลือดปลายนิ้ว ทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ เพื่อตรวจ FBS และ 2hr postpandrial blood sugar ระดับปกติ FBS < 95 mg/dL< 120mg/dL นัดตรวจติดตามอีก1-2 wk ถ้าควบคุมดี Dx GDM A1 ถ้าควบคุมไม่ดี นัดตรวจติดตามอีก1-2 wk ถ้าควบคุมได้ดี GDM A1 ถ้าควบคุมไม่ดี Admit

การดูแลภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในหอผู้ป่วย
Admit> คุมอาหารเข้มงวด3วัน ตรวจเลือด FBS และ 2hr PPในวันที่4
การคำนวณพลังงานที่ต้องการต่อวัน
= 30kcal/นนตัวก่อนการตั้งครรภ์ ถ้าBMI>=30 kg/m2 ให้ลดพลังงานลงร้อยละ30
สัดส่วนอาหารC:L:P = 5:3:2 ถ้าBMI>=30 ลด Carbohydrate 35-40%
จัดมื้ออาหาร3มื้อหลักและ3มื้ออาหารว่าง
เป้าหมาย
FBS < 95,1 hr PP60 mg/dL
ถ้าผลเลือดปกติ Dx GDM A1>นัดฝากครรภ์ตามปกติ ถ้าผลเลือดผิดปกติ FBS >= 95 mg/dL 2hr PP >=120 mg/dL Dx GDM A2>ให้ยาinsulin และนัดตรวจติดตามที่หน่วยฝากครรภ์ความเสี่ยงสูงทุก 2-4wk

การรักษาด้วยยาฉีด insulin
RI onset 0.5-1.0 hr Peak 2-3 hr Duration of action 3-6 hr
NPH onset 2-4 hr Peak 4-10 hr Duration of action 10-16 hr

Trimester 1 เริ่ม 0.7 u/kg/day
Trimester 2 เริ่ม 0.8u/kg/day
Trimester 3 เริ่ม 0.9u/kg/day
สัดส่วนการฉีดยา insulin แบ่งฉีด เช้า:เย็น =2:1 โดยตอนเช้าฉีดยา RI:NPH = 1:2 ตอนเย็นฉีดยา RI : NPH = 1:1
Complication : hypoglycemia, hypersensitivity,Lipohypertrophy

การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
GDM A1 : เช่นเดียวกับการตั้งครรภ์ความเสี่ยงต่ำ >>ให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 41 wk
GDM A2 : ตั้งแต่ GA 32 wkขึ้นไป โดย U/S,U/S doppler,cardiotpcography >>ให้คลอดระหว่างอายุครรภ์
39-39+6 wk ควบคุมระดับน้ำตาล 70-120

แนวทางปฏิบัติตามวิธีการคลอด
คลอดทางช่องคลอด
-กรณีนัดคลอด งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืนก่อนวันกำหนดคลอด
-ในวันกำหนดคลอด งดฉีดยาinsulin มื้อเช้า และตรวจ FBS
-กรณีเข้าสู่กระบวนการคลอดเองหรือฉุกเฉิน>> NPO
-5%DNSS 100-120 ml/hr
-DTX q 1-2hr
-ให้ยาinsulinและสารน้ำขณะคลอด : วิธีผสม insulin: regular insulin 10 units +NSS 100ml(conc 1unit per 10ml) IV drip via infusion pump
ระดับน้ำตาลในเลือด < 100 insulin 0 unit/hr,100-140 insulin 1 unit/hr,141-180 insulin 1.5 unit/hr ,181-220 insulin 2unit/hr ,>220 insulin 2.5 unit/hr

การดูแลระยะหลังคลอด
เพิ่มพลังงานมากกส่าช่วงตั้งครรภ์ 200-500kcal
งดฉีดยาinsulinหรือให้ฉีดเท่ากับก่อนตั้งครรภ์
เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ;ติดเชื้อ ตกเลือด
กระตุ้นเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โภชนาการที่ดี คุมกำเนิด

ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในทารก
Neonatal hypoglycemia
RDS
Polycythemia&hyperviscosity
Hyperbillirubinemia
Hypocalcemia

การตรวจวินิจฉัยเบาหวานหลังคลอด
75 g OGTT ตรวจ4-12 wk หลังคลอด งดน้ำงดอาหารหลังเที่ยงคืนก่อนวันตรวจ เจาะเลือดตรวจ 2 ครั้ง แปลผลตามเกณฑ์ ดังนี้
1 FBS เมื่อมาถึงรพ ค่าปกติ < 100 DM >=126
2 2ชั่วโมงหลังดื่มสลล75g ค่าปกติ < 140 DM >=200